醫(yī)保支付改革“升級版”印發(fā)

發(fā)布時間： 2024-07-24 09:55:02   |  來源： 人民日報(bào)   |  責(zé)任編輯： 曹洋

為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案落地實(shí)施，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

國家醫(yī)保局積極推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。我國先后啟動DRG和DIP付費(fèi)支付方式試點(diǎn)。所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

《通知》要求，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。《通知》提示，用足用好現(xiàn)有政策安排，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用好特例單議機(jī)制，對因住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

《通知》要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。《通知》要求今年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金開展全面清理。（記者孫秀艷）